Raporty i ekspertyzy, Sprawne Państwo, Komentarze ekspertów

EY Sprawne Państwo: NFZ potrzebuje nowego pomysłu. KOZ pomoże lepiej wydawać pieniądze na zdrowie?

03 września 2013

  • Share

Narodowy Fundusz Zdrowia potrzebuje nowego pomysłu na zarządzanie pieniędzmi obywateli. Zwłaszcza, że nasze społeczeństwo się starzeje, co zwiększa popyt na usługi zdrowotne. Między 2010 a 2035 rokiem, procentowy udział osób powyżej 60/65 roku życia w strukturze populacji znacząco wzrośnie (z 16,8% do 26,7%), tymczasem już dziś mamy problem z gigantycznymi kolejkami do lekarzy specjalistów i wydajnością systemu ochrony zdrowia. Specjalne rozwiązania z zakresu Koordynowanej Opieki Zdrowotnej mogą pomóc NFZ w usprawnieniu zarządzania opieką nad pacjentami. Kluczowe jest zapewnienie ciągłości leczenia skuteczny nadzór nad jakością oraz takie wydawanie pieniędzy na zdrowie, by płacąc tyle samo, leczyć więcej ludzi.

Wprowadzenie Koordynowanej Opieki Zdrowotnej to rozwiązanie stosowane z powodzeniem w wielu krajach. Sposób działania KOZ i doświadczenia z nim związane  opisują autorzy raportu „Koordynowana Opieka Zdrowotna. Doświadczenia międzynarodowe. Propozycje dla Polski”, Dr Katarzyna Kowalska i Witold Paweł Kalbarczyk – eksperci ds. rynku ochrony zdrowia. Raport zaprezentowano po raz pierwszy podczas Forum Ochrony Zdrowia na Forum Ekonomicznym w Krynicy.  Eksperci rekomendują wprowadzenie elementów systemu KOZ w Polsce.

KOZ, czyli świadome zarządzanie zdrowiem

Z Koordynowaną Opieką Zdrowotną mamy do czynienia wtedy, gdy na rynku usług medycznych działają sieci współpracujących ze sobą dostawców usług (przychodnie, szpitale), a dostępem do tych sieci zarządzają „koordynatorzy” procesu leczenia. W zależności od rynku i uwarunkowań kulturowych mogą to być lekarze pierwszego kontaktu specjalnie motywowani do koordynacji leczenia (wzorzec brytyjski) bądź  instytucje ubezpieczeniowo-medyczne   powołane do tego celu (wzorzec amerykański). Bez względu na rozwiązanie systemowe i formę działania koordynatora, przejmuje on odpowiedzialność finansową (rozdysponowuje fundusze) i organizacyjną za zapewnienie pacjentom dostępu do usług medycznych. Koordynuje opiekę nad pacjentami, zapewnia ciągłość leczenia i nadzór nad jego jakością itd. Krótko mówiąc celem Koordynatorów Opieki Zdrowotnej jest zarządzanie procesem leczenia – od finansowania, aż po kontrolę jakości.

Lekarz (POZ) = Koordynator?

Wprowadzenie w Polsce elementów systemu Koordynowanej Opieki Zdrowotnej mogłoby się odbyć za pomocą zmiany sposobu wynagradzania lekarzy opieki podstawowej. W systemie bazującym na KOZ lekarz pierwszego kontaktu byłby wynagradzany za to, jak skutecznie wpływa na  zachowania prozdrowotne  oraz za to  jaki efekt zdrowotny osiągnie mając do dyspozycji dane zasoby. Tymczasem dziś lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej wynagradzani są za… liczbę pacjentów, którzy się do nich zapisali.
- W systemie funkcjonującym dziś w Polsce im rzadziej lekarz pierwszego kontaktu widzi swojego pacjenta, tym – z finansowego punktu widzenia - lepiej dla tego lekarza. W systemie opartym na KOZ lekarz motywowany byłby za to co udało mu się osiągnąć w procesie leczenia pacjenta, a nie za to ilu pacjentów się do niego zapisało. Rozliczany byłby ze skuteczności koordynacji procesu leczenia (czyli zarzadzania) i z efektów samego leczenia  – tłumaczy Łukasz Zalicki, Partner w firmie doradczej EY i ekspert ds. rynku zdrowia.

 „Dwa es”

Ważnym elementem KOZ były i są nadal techniki zarządzania kosztami medycznymi – czyli coś co praktycznie nie istnieje w polskim systemie. Techniki te sprowadzają się do stosowania 2 zasad KOZ – stosowności i substytucji.

Stosowność oznacza dostosowywanie opieki do problemów zdrowotnych pacjenta . W Polsce w wyniku braku odpowiednich bodźców lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej często zupełnie niepotrzebnie wysyłają swoich pacjentów na wizytę do specjalisty, bądź też pacjent w ogóle pomija lekarza opieki podstawowej i kieruje się prosto do specjalisty. W efekcie prowadzi to do marnotrawienia pieniędzy i gigantycznych kolejek u lekarzy specjalistów.

– Obecnie w Polsce wielu pacjentów zupełnie niepotrzebnie kierowanych jest do szpitali, podczas  gdy to właśnie hospitalizacja jest najdroższą formą leczenia. Cierpi na tym cały system, a w efekcie także sami pacjenci, dla których często wcale nie jest to najlepszym rozwiązaniem. Lekarz pierwszego kontaktu powinien być finansowo zmotywowany do tego, by traktować wysłanie pacjenta do szpitala jako ostateczność – mówi Łukasz Zalicki.

Doświadczenia wielu krajów pokazują, że nawet 90% potrzeb zdrowotnych populacji może zaspokoić Podstawowa Opieka Zdrowotna – czyli lekarze rodzinni i ambulatorium. W systemie KOZ opieka podstawowa jest absolutnym fundamentem. To właśnie ten element systemu jest odpowiedzialny za dostosowanie formy leczenia do tego co tak naprawdę dolega pacjentowi. Tak wygląda reguła stosowności w praktyce.

Natomiast substytucja to poszukiwanie tańszych i równie skutecznych metod leczenia, w tym prowadzenie działań profilaktycznych na szeroką skalę, organizacja hoteli przyszpitalnych, wykorzystywanie efektów skali przy zakupie leków itd. W systemie KOZ celem nie jest trzymanie pacjenta w szpitalu przez jak najdłuższy czas – wręcz przeciwnie – wypuszczenie go do domu tak szybko, jak tylko będzie to uzasadnione medycznie. Czas pobytu w szpitalu (im krótszy tym lepiej) stanowi często jeden ze wskaźników oceny jakości placówki.  

- Wiadomo jednak, że nie każdego pacjenta da się wyleczyć nie kładąc go do szpitala. Dlatego też w systemach KOZ powstała konieczność lepszego prowadzenia procesu leczenia szczególnie trudnych przypadków, w tym np. chorych z wieloma współistniejącymi chorobami. W ten sposób rozwinęła się dyscyplina zarządzania opieką medyczną zwana „disease management”. Na jej potrzeby powstały specjalne standardy postępowania oraz systemy IT. Wspierają one proces wyszukiwania i prowadzenia leczenia pacjentów, którzy wymagają specjalnego, wielowątkowego traktowania i wspomagania w procesie leczenia – tłumaczy Łukasz Zalicki.

KOZ w Polsce?

Mimo, że Koordynowana Opieka Zdrowotna „narodziła się” w USA, elementy tego systemu wykorzystywane są dziś np. w Wielkiej Brytanii, Niemczech (autorzy raportu EY Sprawne Państwo opisują je w swojej publikacji), Australii, Nowej Zelandii, a nawet w Rosji i na Węgrzech. Również w Polsce, na początku tego wieku, 2 kasy chorych wprowadziły rozwiązania pilotażowe wzorowane na KOZ. Odważyły się na to Zachodniopomorska i Łódzka Regionalna Kasa Chorych. Piloty wypadły dość obiecująco, ale dalsze prace wdrożeniowe zatrzymała kolejna reforma służby zdrowia.

Doświadczenia krajów stosujących system KOZ pokazują, że może być on wydajny. Najnowsze badania potwierdzają, że głównym źródłem oszczędności wynikających z powstania KOZ jest zmniejszenie skłonności lekarzy do zalecania usług szpitalnych, które stanowią najdroższą z dostępnych form opieki. W zamian poszukuje się tańszych, alternatywnych form leczenia. Drugie źródło oszczędności wynika z możliwości kontraktowania dużych pakietów usług i uzyskiwania w ten sposób korzystnych upustów cenowych.

- Trzeba ponownie rozważyć w Polsce wprowadzenie pewnych rozwiązań KOZ. Nie muszą to być kalki rozwiązań z innych krajów. Koordynowana Opieka Zdrowotna to system, w którym troska o jakość usług medycznych jest na pierwszym miejscu. W Polsce dyskusja o systemie ochrony zdrowia bardzo często sprowadza się do tego czy kasy chorych były lepsze od NFZ. To jest dyskusja o tym jak wygląda płatnik, a nie o jakości ochrony zdrowia obywateli i wydolności systemu. Dlatego powinniśmy wziąć z systemu KOZ to co najlepsze i dostosować do polskich realiów – konkluduje Łukasz Zalicki z EY.

 

 

O raporcie „Koordynowana Opieka Zdrowotna. Doświadczenia międzynarodowe. Propozycje dla Polski”

Raport „Koordynowana Opieka Zdrowotna. Doświadczenia międzynarodowe. Propozycje dla Polski”,” w ramach programu EY Sprawne Państwo przygotowali:

  • Dr Katarzyna Kowalska - adiunkt na Wydziale Nauk Ekonomicznych na Uniwersytecie Warszawskim
  • lek. med. Witold Paweł Kalbarczyk - ekspert rynku ochrony zdrowia

 

O programie EY Sprawne Państwo

Celem programu EY Sprawne Państwo jest inicjowanie i wspieranie działań na rzecz poprawy funkcjonowania instytucji publicznych w Polsce. Poprzez program, firma doradcza EY aktywnie włącza się do publicznej debaty nad reformą państwa. Program adresowany jest w  szczególności do środowisk politycznych, naukowych, gospodarczych oraz organizacji pozarządowych.

 


O firmie EY

EY jest światowym liderem rynku usług profesjonalnych obejmujących usługi audytorskie, doradztwo podatkowe, doradztwo biznesowe i doradztwo transakcyjne. Nasza wiedza oraz świadczone przez nas najwyższej jakości usługi przyczyniają się do budowy zaufania na rynkach kapitałowych i w gospodarkach całego świata. W szeregach EY rozwijają się utalentowani liderzy zarządzający zgranymi zespołami, których celem jest spełnianie obietnic składanych przez markę EY. W ten sposób przyczyniamy się do budowy sprawniej funkcjonującego świata. Robimy to dla naszych klientów, społeczności, w których żyjemy i dla nas samych.

Nazwa EY odnosi się do firm członkowskich Ernst & Young Global Limited, z których każda stanowi osobny podmiot prawny. Ernst & Young Global Limited, brytyjska spółka z odpowiedzialnością ograniczoną do wysokości gwarancji (company limited by guarantee) nie świadczy usług na rzecz klientów.

Aby uzyskać więcej informacji, wejdź na www.ey.com/pl 

Załączniki komunikatu


2013758 kB, .pdfpobierz plik

Kontakt dla mediów

Spotkajmy się

Spotkajmy się tam, gdzie lubisz najbardziej. Dołącz do naszych społeczności!

Archiwalne komunikaty